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病歷歸檔管理細則

時間：2023-06-19 13:17:25 管理

病歷歸檔管理細則

病歷歸檔管理細則1

　　第一章總則

　　第一條為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條住院醫師負責病歷書寫，主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師、研究生書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務處負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章病歷檢查管理的基本要求

　　第四條按時填寫“北京醫院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條醫務處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

　　第六條病歷檢查的重點

　　(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　(二)各項記錄是否在規定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫師查房及初步診斷治療意見。

　　患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫師查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有副主任以上醫師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條各臨床科室、科主任、醫務處要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫師負責病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務處組織專家對病歷作出質量評估。

　　第八條醫務處每季度在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章病歷檢查結果的獎罰

　　第九條每出現一份乙級病歷扣獎金200元;每出現一份丙級病歷扣獎金800元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的'責任大小處罰至個人。

　　第十條年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　(一)主治醫師或以上：醫院延緩聘用新晉升的技術職稱一年。

　　(二)住院醫師：延遲一年進入下一階段培訓。

　　(三)研究生：取消留院資格。

　　(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學習，不發結業證。

　　(五)對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

　　第十二條對終未病歷質量檢查評分

　　積分前3名者，對該治療組醫生獎勵2000元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金2000元。

　　第十三條有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。

　　第四章附則

　　第十四條乙級病歷定義

　　存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷

　　(一)首頁醫療信息未填寫。

　　(二)傳染病漏報。

　　(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　　(四)缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案)。

　　(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

　　(六)缺手術記錄。

　　(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　(八)缺出院記錄或死亡記錄。

　　(九)開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　　(十)缺有創檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字。

　　(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　(十二)有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　(十四)有明顯涂改。

　　(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

　　第十七條終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條本規定自20xx年10月8日修訂通過并執行。

　　第十九條本規定由醫務處負責解釋。

病歷歸檔管理細則2

　　1、貫徹執行《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國消防法》、《安全生產法》、《鍋爐壓力容器安全監督暫行條例》、《XX省勞動安全衛生條例》、《搞好安全生產的必須和禁令》等法規和條例。貫徹“安全第一，預防為主”的基本方針，確保作業安全。

　　2、認真貫徹執行“勞動管理制度”、“安全操作規程”、“崗位操作規程”。

　　3、特殊作業人員，必須經縣級以上安全生產監督管理部門培訓，考核合格發證，才能上崗操作。

　　4、進行危險作業，必須辦理作業票如：“動火許可證”、“帶電作業票”、“高處作業證”、“罐內作業證”、“起重作業證”等等。作業時，必須有充分的安全措施，確保安全的前提下，并在安全管理人員、專業技術人員、安全員、監護員的組織或監護下，才準施工。“動火作業”、“高處作業”、“起重作業”、“罐內作業”等危險作業的安全管理規定：

　　(1)“罐內作業”：凡進入塔、釜、壇罐、爐膛、鍋內、管道、容器以及地下室、地坑、井下、下水道或其他閉塞場所作業，均稱為罐內作業。進行罐內作業，必須辦理“罐內作業證”，采取可靠的`安全措施，并經有關技術負責人審批后，才能執行。“罐內作業”的安全措施通常有下列幾種：

　　安全隔離。

　　清洗和轉換。

　　通風。

　　加強監測和罐外監護。

　　防護用具和照明。

　　急救措施等。

　　(2)“起重作業”：“起重作業必須辦理”“起重作業證”。必須遵守《起重機械安全監察規定》及起重安全操作規程。作業時，在確認起重環境和起重器具安全的情況下，應嚴格遵守以下“十不吊”的原則：指揮信號不明不準吊;斜牽斜掛不準吊;吊物重量不明或超負荷不準吊;散物捆扎不牢或物料裝放過滿不準吊;吊物上有人不準吊;地下埋設物不準吊;機械安全裝置失靈或帶病時不準吊;現場光線暗看不清吊物起落點不準吊;棱刃物與鋼絲繩直接接觸，無保護措施不準吊;六級以上強風不準吊。

　　(3)“高處作業”：凡在2米以上(含2米)有可能墜落的高處作業，均稱為“高處作業”。“高處作業”人員應辦“高處作業證”。高處作業的安全守則如下：

　　①患有精神病、癲癇病、高血壓、心臟病的人不準從事高處作業，患深度近視眼病的人也不宜從事高處作業。

　　②遇有六級以上強風、大霧、雷暴等惡劣氣候的露天場所，不能登高作業，夜間登高作業需有足夠照明。

　　③作業條件：高處作業均需事先搭好腳手架或采取防墜落措施。在沒有腳手架或沒有欄桿腳手架上工作，高度超過1.5米時，必須使用安全帶或采用其他可行的安全措施。

　　④現場管理：應設圍欄或其他明顯的安全界標，除有關人員外，不準其他人員在作業地點的下面通行或逗留。進入高處作業現場的人員都必須戴好安全帽。

　　⑤防止工具、材料墜落。高處作業時，應一律使用工具袋，格棚式平臺應鋪木板;用繩工具;上下層同時作業時，要采取隔離措施。

　　⑥腳手架的安全要求：必須能承受站在上面的人員和材料等重量。一般腳手架的載荷重量不行超過270千克/平方米。用竹梯或木梯上高處作業，首先要檢查梯子主桿和梯橫檔的材料質量情況。

　　石棉瓦上不固定好跳板，不準登石棉瓦作業。

　　(4)“動火作業”：必須嚴格遵守“安全生產防火、動火、用火制度”。

　　(5)“帶電作業”：一般不允許“帶電作業”，特殊情況時，必須辦理“帶電

　　作業票”，并在安全防護及救援措施完備的情況下，在安全管理人員、電氣專業人員的指導、監護下，才準專業操作人員作業。

　　5、劇毒危險化學品的使用，必須由經過嚴格專業培訓的專職化驗員進行操作，并執行“劇毒危險化學品付出儲存及使用的安全管理規定”。

　　6、其他危險作業必須執行有關安全管理規定。

病歷歸檔管理細則3

　　為加強學風建設，營造濃厚的學習氛圍，使學生養成良好的學習習慣，提高學生學習的積極性，結合我校實際，特制定本辦法。

　　一、晚自習時間

　　晚自習時間為每周日至周四晚7：30～9：00，每天2學時。

　　二、學生的責任和義務

　　1.非畢業班學生必須按時進行晚自習，不得遲到、早退，因故不能上晚自習的，必須履行請假手續，否則按曠課處理。曠課達到一定學時，按照《學生違紀處分管理規定》給予相應處分。

　　2.晚自習開始后，學生應自覺維持自習秩序，不得大聲喧嘩，不得隨意出入、串坐，不得進行與學習無關的活動，不得影響他人學習。

　　3.學生著裝應得體，注意文明禮貌，禁止穿拖鞋、背心等進入教室，禁止帶各類食物進入教室。

　　4.學生應自覺愛護桌椅等公物，不得在桌面上亂寫亂畫;應自覺保持室內衛生清潔，嚴禁隨地吐痰，不得亂扔紙屑雜物。

　　5.對晚自習時間不在教室、實驗室、圖書館等學習場所的學生，一旦被巡查人員發現，將登記在冊，以曠課論處，并向各二級學院通報。

　　三、教師的責任和義務

　　1.教師每周必須按照規定的日期對每個授課班至少輔導答疑一次以上，一般3學時輔導一次。每次輔導答疑時間不少于30分鐘。教師一次可輔導答疑多個班級，但為了保證對每班都有充足的輔導答疑時間，一次輔導的班級數不得超過四個，任課班級數超過四個的，應在一周內分幾次進行輔導答疑。

　　2.教師輔導答疑可采取個別答疑和集體輔導兩種形式。

　　對有固定教室的班級，教師晚自習時間直接到固定教室的班級進行輔導答疑;對無固定教室的'班級，教師可與學生協商輔導答疑時間與地點，教師要到約定的地點進行輔導答疑。

　　在校外或市內居住的教師可安排在課后或下午自習時間進行輔導答疑。

　　3.教師在輔導答疑中，應貫徹因材施教、分類指導的原則。既要熱情、耐心地幫助學習基礎差的學生趕上學習進度，又要注意培養優秀學生擴大知識領域，幫助他們盡快成材。通過輔導答疑深入了解學生學習的實際情況，發現問題及其原因，并及時改進。

　　4.教師輔導答疑實行班級簽到考核制。

　　四、專兼職輔導員的責任和義務

　　1.兼職輔導員每周到班次數不少于2次(包括班會課)，每次不少于30分鐘。專職輔導員每周到班次數不少于3次(包括班會課)，每次不少于30分鐘。

　　2.專兼職輔導員深入班級，主持班會及主題班會課，班會時間不少于30分鐘，主題班會課時間不少于1學時。

　　3.班會課結束后，專兼職輔導員要督促學生繼續晚自習，到晚自習結束。

　　五、二級學院的責任和義務

　　1.各二級學院負責本學院班級晚自習巡視工作，安排院領導、專兼職輔導員到班級檢查。

　　2.各二級學院主管教學副院長、分管學生工作副書記要到班級檢查教師晚自習輔導、專兼職輔導員到班、學生晚自習等情況，掌握本學院晚自習整體狀態。

　　3.各學院要充分重視班會及主題班會課建設，加強對各班級班會及主題班會課開展情況。

　　六、本規定自下發之日起執行，解釋權歸教務處、學工處。

病歷歸檔管理細則4

　　一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內歸入病案室。

　　二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

　　三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

　　1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

　　2、節假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節假日天數+72小時。

　　四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

　　1、病案室專人定期到病區收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

　　2、病區送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

　　3、病案室負責定期催收病歷。科室醫師接到催收病歷電話后在3日內將未及時歸檔的病歷送至病案室。

　　4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發現有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。

　　五、病歷歸檔前的質量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環節：

　　1、完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規范進行排列。

　　2、檢查醫患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫師根據本科特點及本次診治的'內容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

　　3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫師應對各類檢查化驗報告單與醫囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

　　4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監測單、體溫單等文書進行完整性質控，并按照記錄時間排序。

　　六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷?

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