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病歷病案管理制度

時間：2024-06-19 13:58:44 管理

病歷病案管理制度

　　在現在社會，很多場合都離不了制度，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家整理的病歷病案管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷病案管理制度

　　一、病歷病案管理

　　（一）每位住院病員應有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責保管，未使用時上鎖。

　　（二）病員出院（或死亡）時，由醫師按規定的格式填寫，病人出院后10日內上交病案室，病案室應定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　　（三）病歷歸檔后，病案室應注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　　（四）本院醫師借閱病歷，需辦理借閱手續，病歷應妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　　（五）住院病案原則上作永久保存。

　　二、病案保護與信息安全制度

　　（一）嚴格執行病案借閱制度，凡借閱病案者應當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　　（二）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　　（三）制訂病案調閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業單位、司法機關等必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

　　（四）加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作：對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息，要設立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　　（五）制定病案庫房的防護措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內按裝火災報警裝置。

　　（六）保持庫房清潔衛生和適當的溫度、濕度，定期通風，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、病歷書寫制度

　　（一）基本要求

　　1 、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　4 、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　9 、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　（二）門（急）診病歷書寫內容及要求

　　1、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等；復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等；急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　四、電子病歷管理制度

　　（一）為加快醫院信息化建設，規范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件，綜合醫院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　　（二）參與電子病歷活動的醫務人員應遵守有關法律、行政法規，遵守誠實信用原則。

　　（三）電腦房、醫教科、護理部依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫務人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關規章制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權的準入和注銷：

　　1、使用電子病歷的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經審核合格后，由醫教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作；

　　2 、醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關科室應及時向醫教科、護理部提出注銷其使用權限，電腦房接到通知后應及時給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權的管理。醫教科、護理部應建立電子病歷使用人員明細單，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經過醫教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依規定核實后制作紙質病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數字認證后，應嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫囑、病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　　（八）電子病歷的書寫要求：電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整；電子病歷的書寫應符合《20xx版病歷書寫基本規范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權限：

　　1、書寫電子病歷的醫務人員應取得書寫病歷的資格，進修實習、輪轉醫生書寫的電子病歷應當經過帶教老師審閱、修改、經手工簽名后方可生效。

　　2 、醫務人員應按照醫院賦予的權限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　　（1）進修、輪轉醫生僅可書寫入院大病史；住院醫生可書寫本組內所有的醫療文書，修改本組進修、輪轉醫生記錄，并在規定的時限范圍內修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（2）副主診醫師書寫入院48小時副主診醫師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組住院醫生記錄；主診、科主任按要求書寫相應的醫療文書，可修改本組（本科）下級醫生的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（3）上級醫師對所屬下級醫師用計算機記錄的病歷和其他各種醫療文書應及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質病歷上應用紅筆修改和簽名，同時應注明修改時間。

　　3、經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

　　4、住院期間的電子病歷，除所屬上級醫師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內容。

　　（十）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫務人員應按照《XX省病歷書寫基本規范（20xx版）》文件要求在規定時間內完成電子病歷的書寫。

　　2 、應搶救極危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　（十一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫務人員的合法權益，保證在處理醫療事故、判定法律責任時有據可查，電子病歷在使用過程中一經“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內容和歷次修改人、修改時間及修改內容。

　　（十二）電子病歷的保存：

　　1、為確保病歷的恒久保存，電腦房應對每份電子病歷病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、病歷文書必須按規定時間定時打印，出院后應有一份完整的紙質病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、若電子簽名實行后，除醫院電腦房數據庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數據庫中。

　　（十三）電子病歷安全性保護：

　　1、為滿足臨床、科研、教學和醫院管理工作需要，電子病歷系統必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、所有用戶應嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數字認證的科室，應妥善保管使用好密鑰，在系統登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數字簽名保存，以保證系統信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關責任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經同意和授權，無權進入他人電子病歷工作系統，否則，所造成的不良后果責任由違者自負。

　　（十四）電子病歷的查閱、調用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。

　　2、患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱、復印電子病歷資料的，一律憑《醫療事故處理條例》及配套文件規定須提供相關證明材料到醫院病案室查閱、復印紙質病歷。

　　3 、因臨床醫療工作需要，經批準后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

　　4 、在查閱?

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