全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案（精選16篇）
為了確保工作或事情順利進行，時常需要預先開展方案準備工作，方案是為某一行動所制定的具體行動實施辦法細則、步驟和安排等。寫方案需要注意哪些格式呢？下面是小編為大家收集的全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案，僅供參考，大家一起來看看吧。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 1
醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，將我院打造成“專科、敬業(yè)、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。
一、指導思想：
（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫(yī)從入院到出院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。
（三）強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫(yī)院醫(yī)療質量核心制度，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系：
（一）一級管理部門：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會，包括：院長和醫(yī)療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。
（二）二級管理部門：各分管院長。
（三）三級管理部門：相關職能科室。醫(yī)務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。
（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫(yī)療質量控制員。
其職責分述如下：
（一）一級管理部門職責：
1、醫(yī)療質量管理委員會職責：
（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況、醫(yī)院感染質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責：
（1）接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫(yī)療質量問題
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報提出干預措施
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
3、醫(yī)院感染管理委員會職責：
（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。
（2）根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查
（3）研究并確定本醫(yī)院的.醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。
（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
（8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
4、護理質量管理委員會職責：
（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。
（3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。
（4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。
（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
5、藥事管理委員會職責：
（1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 2
為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《國家中管局大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)計委20xx年醫(yī)療質量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、健全完善醫(yī)院質量管理體系
（一）醫(yī)療質量與安全管理委員會
院長是醫(yī)院醫(yī)療質量的第一責任人。醫(yī)療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。
主任委員：略
副主任委員：略
（二）醫(yī)療質量控制科
科長：略
干事：略
工作職責：
1.接受主管院長的領導，貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范。
2.制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。
3.制定醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；
4.編寫《醫(yī)療質量季刊》，對醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點醫(yī)療指標、滿意度調查等進行通報；
5.制定臨床路徑實施方案并付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與保存、路徑缺陷原因的查找與改進。
6.按照三甲復審實施方案，及時督導檢查、匯總自查結果，及時匯報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲復審。
7.加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規(guī)范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印等工作；
8.至少半年召開一次醫(yī)療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫(yī)技科室溝通會，建立長效溝通聯(lián)絡機制，使醫(yī)療質量不斷持續(xù)改進；
9.制作臨床科室9大記錄本模板，規(guī)范記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
科室質量控制小組是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：
1、主任是科室醫(yī)療質量管理的的第一責任人。科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、質控醫(yī)師、護士長、質控護士4人組成。
2、科室建立《質控小組活動記錄本》、《醫(yī)師排班本》、《醫(yī)師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業(yè)務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。
3、對核心制度及十項安全目標執(zhí)行情況定期進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并積極改進。
4、開展新技術新業(yè)務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)，根據(jù)質量改進建議制訂改進措施并付諸實施。
5、在國家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業(yè)、本科室特點及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運，每年進行優(yōu)化和完善和應用。嚴格按照《診療常規(guī)》、《技術操作規(guī)范》進行診療活動。
6、按照“住院病歷質量評價用表”及20xx年國家中管局、衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、及《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分并簽字。病案首頁“質控醫(yī)師”、“質控護士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控后簽字確認。
（四）明確職責
1．門診醫(yī)師
⑴．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
⑵．詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
⑶．門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，有西中醫(yī)診斷。
⑷．合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
⑸．具體用藥在病歷中記載。
⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。
⑺．處方書寫合格。
⑻．住院證項目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書寫；須有中西醫(yī)雙重診斷。
2．病房住院醫(yī)師
⑴.病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
⑵.按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。
⑶.嚴格按照衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及《病歷書寫基本規(guī)范》及《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，完整、規(guī)范、按時書寫住院病歷。
⑷.24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
⑸.按《診療常規(guī)》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的.病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準簽字確認；應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
⑺.手術科室圍手術期應用中西醫(yī)結合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。
3．病房主治醫(yī)師
⑴.及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
⑵.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。
⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內容。
⑷.及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，并在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
⑸.待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
⑹.按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。
⑺.主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時，職責同住院醫(yī)師。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
⑵.指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
⑶.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。
⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，會診須有中醫(yī)參與。
⑸.指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
⑹.審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。
(五）建立病歷質量控制與評價小組
組長：略
組員：略
職責：一二級質控的橋梁。
1.參與醫(yī)院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。
2.負責本科室病歷的質量控制工作。
3.傳達醫(yī)院病歷質控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。
4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。
二、20xx年質控科工作重點
(一）三甲復審
1.三甲復審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫(yī)院評審專家來我院進行等級醫(yī)院評審專題講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態(tài)迎接復審的到來；
2.制作《三級復審應知應會手冊》，發(fā)放到各科室部門，普及復審基本知識，定期督查；
3.組織院內專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現(xiàn)場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院周會通報、處罰；
（二）病歷質控
明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、知情告知內容。對病歷書寫的規(guī)范性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、復印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,
(三)重點關注醫(yī)療指標
1.出院病歷5天歸檔率；
2.平均住院日；
3.擇期手術術前住院日；
4.住院大于30天患者病情討論分析率；
5.術前手術部位標識執(zhí)行率；
6.非計劃重返手術發(fā)生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病歷甲級率、丙級率；
9.危急值病程及時記錄率；
10.值班處理病程及時記錄率；
（四）加強醫(yī)療環(huán)節(jié)重點質控
根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質量管理、急救急診等重點環(huán)節(jié)部門的醫(yī)療質量管理，檢查結果全院通報。
(五）醫(yī)療質量期刊
繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質量期刊一期，對醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問題、醫(yī)療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進機會。
三、績效考核（15分）
按照《國家中醫(yī)藥管理三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審細則》、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫(yī)結合醫(yī)院巡查細則》及《西安市衛(wèi)生局20xx年中期醫(yī)療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標準及質量指標并每月進行檢查、績效。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 3
為貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會精神，堅持“以人為本”的科學發(fā)展觀，促進醫(yī)院端正辦院方向，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強醫(yī)院管理，改善服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，根據(jù)全國衛(wèi)生工作會議精神，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局決定，在全國開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年（以下簡稱“醫(yī)院管理年”）活動，以推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化和標準化建設。
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系放在第一位，健全醫(yī)院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導各類民營醫(yī)療機構參加“醫(yī)院管理年”活動。
三、工作目標和重點要求
（一）提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
3、嚴格基礎醫(yī)療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。
9、醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全工作。
（二）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預約掛號服務。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的.服務。
重點要求：
1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務態(tài)度良好，服務用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。
3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，并及時改進。
（四）加強財務管理、依法規(guī)范經(jīng)濟活動，完善經(jīng)濟核算與分配辦法，提高經(jīng)濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理。嚴禁醫(yī)院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
（五）嚴格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
（六）大力弘揚白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務人員中開展評優(yōu)、學習活動。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結合。
3、嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。
5、嚴禁醫(yī)療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬病人。
6、嚴禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴肅處理。
四、實施步驟
（一）動員部署階段（20xx年4月）
完成“醫(yī)院管理年”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據(jù)。
2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。
（二）組織實施階段（20xx年5月—12月）
1、醫(yī)院自查與改進工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據(jù)“醫(yī)院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫(yī)院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，學習先進做法和經(jīng)驗，通過自查和改進工作，逐步實現(xiàn)“醫(yī)院管理年”活動目標。
2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進行指導、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結“醫(yī)院管理年”活動中的好經(jīng)驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的`醫(yī)院服務信息向社會公示。
各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的進展情況和檢查結果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。
3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導、評價、監(jiān)督檢查的基礎上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。
（三）總結階段（20xx年1—3月）
召開全國醫(yī)院管理經(jīng)驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務的經(jīng)驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關工作。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領導。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學發(fā)展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫(yī)院領導班子建設，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進。
（二）地方負責，分級指導。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內醫(yī)院的管理、指導與監(jiān)督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負責三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負責二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。
（三）突出重點，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導、監(jiān)督和檢查，還要加強對專科醫(yī)院的檢查指導，促進醫(yī)院管理水平的整體提高。
（四）深入宣傳，廣泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的。輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網(wǎng)站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進行動態(tài)報導和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調中央各主要媒體報導各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經(jīng)驗。
（五）發(fā)現(xiàn)問題，嚴肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現(xiàn)的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
（六）總結經(jīng)驗，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動結束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進行認真總結，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 4
為貫徹落實《醫(yī)療質量管理辦法》，進一步提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計局關于《安康市醫(yī)療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫(yī)院決定開展醫(yī)療質量提升行動，現(xiàn)結合實際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時間，在全院實施醫(yī)療質量提升行動，逐步完善醫(yī)療質量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進一步落實，醫(yī)療質量管理措施有效實施，醫(yī)療服務監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
（一）完善醫(yī)療質量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫(yī)務人員、醫(yī)療設備設施、醫(yī)療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫(yī)療質量安全及醫(yī)療風險的管控制度。
（二）進一步健全醫(yī)療質量管理組織。落實醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質量管理第一責任人的責任；醫(yī)療質量管理科、醫(yī)療質量管理委員會，各科室醫(yī)療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。
（三）進一步健全質量控制組織。健全醫(yī)療質量管理、護理質量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機構開展質量控制，發(fā)揮縣級質控中心作用，督促其開展業(yè)務培訓、檢查指導，不斷提升醫(yī)療質量。
（四）進一步加強醫(yī)療質量管理信息化建設，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監(jiān)管網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質量指標及關鍵數(shù)據(jù)的實時抓取、網(wǎng)絡報告和預警，并將質量監(jiān)管貫穿整個醫(yī)療過程。
（五）強化醫(yī)療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫(yī)療質量教育，不斷加強相關法律法規(guī)及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫(yī)務人員的醫(yī)療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業(yè)人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫(yī)務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫(yī)療質量，保障安全。
三、重點工作
（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續(xù)堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫(yī)療管理。
2、認真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規(guī)程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。
3、加強重點環(huán)節(jié)質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。
4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創(chuàng)建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫(yī)療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫(yī)務人員的資質和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權限。要規(guī)范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。
6、強化醫(yī)療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開展專項活動。一開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務人員服務能力和水平。二每月開展醫(yī)療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。
（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實好醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范。樹立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標進購、醫(yī)療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。
2、建立對醫(yī)院感染重點部、重點環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發(fā)現(xiàn)的問要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫(yī)學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫(yī)療風險高的'科室和部門的風險防力度。
3、各科室要充分強調手衛(wèi)生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導數(shù)的疾病傳播
（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統(tǒng)一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫(yī)療質量和管理水平。
四、行動步驟
（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫(yī)療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問題，緊緊圍繞醫(yī)療質量管理規(guī)章制度建設、人才隊伍建設及提高醫(yī)療質量科學化管理水平，全面開展醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作，尤其要抓好質量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質量管理工具的應用。醫(yī)院要對各科室工作情況進行督導和考核。
（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫(yī)療質量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環(huán)節(jié)的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質量，建立醫(yī)療質量管理長效工作機制。
五、組織領導
為順利推進醫(yī)療質量提升行動的開展，成立醫(yī)療質量提升行動小組，其組成人員如下：
組長：xx
副組長：xx
成員：xx
下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。
六、工作要求
（一）切實加強領導。切實加強對醫(yī)療服務質量提升活動的組織領導，成立醫(yī)療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫(yī)療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書面報告活動開展情況。
（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，運用PDCA循環(huán)持續(xù)改進工作；要在活動中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 5
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關的全部工作。
三、內容
1、成立醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫(yī)院發(fā)展的.高度確定醫(yī)療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫(yī)院相關醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案提出建議和意見；成立醫(yī)院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。
2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科負責對全院醫(yī)療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結工作等。
3、組成科室醫(yī)療質量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，規(guī)范本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技及門診工作質量的自查、互查工作。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 6
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。
醫(yī)務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。
二、醫(yī)療質量管理的內容
1．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。
2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫(yī)療質量管理的措施和方法
（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)務科申報，醫(yī)務科初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。
醫(yī)務科應建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。
任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的`技術。
（二）基礎醫(yī)療質量管理
1．醫(yī)務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。
2．科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3．醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質量的評價和改進
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。
相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 7
醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質量與安全，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院管理評價指南》及上級主管部門相關的管理文件要求，特制定本方案。
一、指導思想
（一）實行從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。
（三）強化18項醫(yī)療核心制度的落實，改善醫(yī)療服務、提高醫(yī)療質量、確保醫(yī)療安全。
（四）醫(yī)院有針對性地對醫(yī)療質量問題制定干預措施。
（五）為提高我院的兩個效益（經(jīng)濟效益和社會效益），全院須改善服務態(tài)度、提高技術水平、拓展業(yè)務范圍、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故、控制成本、增收節(jié)支。
二、控制指標
1.病床使用率≥85％
2.病床周轉次數(shù)≥20次/年
3.平均住院天數(shù)≤10天
4.入院病人三日確診率≥90%
5.擇期手術患者術前平均住院日≤3天
6.入出院診斷符合率≥95％
7.手術前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥85％
10.疑難病癥好轉率≥90％
11.無菌手術切口甲級愈合率≥97％
12.甲級病案率≥90％（無丙級病案）
13.無發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫(yī)療事故
14.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰
15.醫(yī)療補賠償（含減免），每年不超過業(yè)務收入的3‰；
16.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％
17.院內急會診到位時間≤10分鐘
18.單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹?平均費用
19.單病種治愈好轉率高于同級醫(yī)院水平
20.手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
21.法定傳染病報告率100％門（急）診
22.處方合格率≥95％
23.門診病歷書寫合格率≥90％
24.門診與出院診斷符合率≥90％
三、具體要求及措施
（一）健全管理體系醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會
委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，醫(yī)務科、護理部、院感辦、門診辦、藥劑科、質控科等為醫(yī)院質量管理職能部門，負責組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。
質控科作為專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。
醫(yī)療質量管理委員會職責
（1）負責醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作。
（2）開展醫(yī)療質量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質量培訓會，不斷強化職工質量與安全意識，共同提高醫(yī)療質量管理水平。
（3）負責制定醫(yī)院醫(yī)療質量評價標準及醫(yī)療質量檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質量管理工作，促進醫(yī)療安全。
（4）對醫(yī)療質量管理建立嚴謹、科學的醫(yī)療質量評價方法。
（5）根據(jù)實際情況每季度開一次會議，研究需要解決的主要問題。
（6）認真做好調查研究，做好質量分析，給院領導提供決策依據(jù)。
（7）負責醫(yī)療質量和安全管理知識的培訓工作。
質控科工作職責
（1）負責醫(yī)院質量與安全管理工作，協(xié)助監(jiān)督、指導職能部門質量管理工作。
（2）負責制訂并完善醫(yī)院質量與安全管理方案，以及臨床、醫(yī)技科室、職能部門的質量與安全管理標準，逐步完善醫(yī)院質量與安全管理責任體系。
（3）建立醫(yī)院質量與安全監(jiān)控指標，負責指標數(shù)據(jù)的收集和分析，收集相關信息資料，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。
（4）負責醫(yī)院質量管理方案實施情況監(jiān)督、考核等工作。
（5）對醫(yī)院質量改進及患者安全工作進行分析評價，及時反饋質量信息。
（6）職能部門質量考核結果，與績效考核結合。
（7）負責組織季度、半年、全年質量檢查及抽查工作，定期召開醫(yī)院質量與安全管理工作會議，研究解決質量管理中發(fā)現(xiàn)的問題，促進醫(yī)院質量管理的持續(xù)改進。
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員組成，設科室質量管理員一名，負責科室醫(yī)療質量管理的協(xié)調、反饋、記錄等具體工作。
科室質控小組職責如下：
（1）建立健全科室各項規(guī)章制度和崗位職責，結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。
（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。
（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。
（4）對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。
（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量管理》通報內容，以及質控部門下發(fā)的各類整改通知單內容進行整改。
（6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質量、危重病人、圍手術期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。
（7）參加醫(yī)療質控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài)，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。
（8）定期向醫(yī)院質控部門反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
醫(yī)務人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大。在質控過程中，特別要強調對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：
門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
（5）具體用藥在病歷中有記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
（7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質、胸片和其它所需的專科檢查。
（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。
病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。
（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。
（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。
（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。
（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。
（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。
（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。
（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。
（二）、醫(yī)療質量管理內容基礎醫(yī)療質量管理
基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設：建立健全
（1）工作制度、崗位職責；
（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；
（3）醫(yī)療流程；
（4）醫(yī)療質量考核標準。
2、人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。
3、服務臨床一線：辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
環(huán)節(jié)質量管理：
環(huán)節(jié)質量是質量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：
1、全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育。
2、科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。
⑵抓好查對工作。
⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。
⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。
⑺做好病歷及時、客觀、準確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質量管理的執(zhí)行及工作正常運轉。
⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。
⑾抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診療質量。
⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
⒀病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
終末醫(yī)療質量管理：
1、單病種管理：
確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關規(guī)定進行管理，2、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計，進行管理，定期分析評價。
四、科室質量考核標準(1-7考核標準見附件)
五、考核方法和獎懲制度
（一）質控科定期組織實施檢查，結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。
（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。
（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。
（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
（五）重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責任人按相關規(guī)定進行經(jīng)濟處罰等處理。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 8
一、質量管理方針
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、質量管理目標
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家社區(qū)衛(wèi)生服務中心對醫(yī)療服務的水平要求。
三、醫(yī)療質量管理組織體系
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和專家組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量管理委員會是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的最高組織。
1、醫(yī)療質量管理委員會
（1）教育各級醫(yī)務人員樹立以病人為中心，全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
（4）對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的缺陷，提出整改要求。
（5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
（6）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論并提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制小組醫(yī)務科
（1）醫(yī)療質量控制小組接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室醫(yī)療質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）、科室醫(yī)療質量控制小組
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度
1、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
（1）首診負責制度
（2）三級醫(yī)師查房制度
（3）分級護理制度
（4）疑難病歷討論制度
（5）死亡病歷討論制度
（6）會診制度
（7）危重病人搶救制度
（8）手術分級制度
（9）術前討論制度
（10）處方制度
（11）查對制度
（12）病歷書寫與管理制度
（13）轉院制度
（14）臨床用血審核制度
（15）臨床藥事管理制度
（16）交接班制度
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難病例（理）討論制度，逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、醫(yī)療質量教育培訓
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行"三基"、"三嚴"強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把"三基"、"三嚴"的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、醫(yī)療質量控制考核標準體系
（一）考核標準
醫(yī)療質量控制考核包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：
1．全科門診醫(yī)療
（1）掛號、分診
咨詢處、
掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。
分診護士：
①對35歲以上一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。
②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。
③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。
④復查再分診，保證患者專科專治。
（2）首診醫(yī)師：
（1）首診醫(yī)師負責制：
a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。
b．收住院。
（2）第二次就診：
①原接診醫(yī)師應：
a、建議專科就診；
b、收住院。
②新接診醫(yī)師應：
a、收住院；
b、門診治療。
（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：
a、收住院
b、患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。
（4）當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2、病房醫(yī)療：
（A）24小時內
（1）病人入院30分鐘內應給予初步處理。
（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。
（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。
（B）入院三天內
（1）確診者按診療常規(guī)進行。
（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。
（3）入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。
（4）治療措施
（1）藥物治療
①藥物選擇：a、制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b、加強抗生素的合理使用；
②用藥后注意觀察療效；
③根據(jù)病情、療效及時更改、調整用藥方案。
④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）手術治療
①術前按診療常規(guī)做好術前準備，按手術分級審批；
②按手術常規(guī)操作；
③按診療常規(guī)做好術后處理。
（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
（5）、轉歸：
（1）治愈——出院，專科門診隨訪。
（2）好轉——專科門診隨訪。
（3）未愈——患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。
（4）死亡——24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。
3、出院
（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。
（2）好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的'注意事項，并批準方可出院。
（3）未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。
（4）管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫"出院小結"。
注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。
2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。
3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。
（二）考核辦法
1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由醫(yī)務科牽頭對正在診療過程中的住院病歷隨機抽查，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1—2次；終未質量主要由病案室質控組負責考評。
2、分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按照醫(yī)療質量考核表進行定性量化，并在質控考核表扣除相應分值。
3、醫(yī)務科每季度對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，科室考核分值與科室績效掛鉤。
4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。
（三）評價、反饋與持續(xù)改進
（1）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
（3）醫(yī)務科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 9
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的'發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平不斷提高。
二、范圍
適用于與醫(yī)院醫(yī)療質量管理相關的全部工作。
三、內容
1、成立醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫(yī)技科室主任、醫(yī)務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫(yī)院發(fā)展的高度確定醫(yī)療質量管理的總體目標和指導思想，并對醫(yī)院相關醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案提出建議和意見；成立醫(yī)院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任秘書，委員由各護理單元護士長組成。
2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制科負責對全院醫(yī)療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監(jiān)督、檢查、考核和總結工作等。
3、組成科室醫(yī)療質量管理控制小組，由臨床、醫(yī)技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，規(guī)范本科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和完成醫(yī)院醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)技及門診工作質量的自查、互查工作。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 10
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的`執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫(yī)師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業(yè)務學習制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 11
醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質量方針和質量目標制定科室的質量管理和持續(xù)改進的方案。
科室質控小組院、感控制管理小組成員：
組長：xx
成員：xx
質控小組職責：
1、依據(jù)科室質量管理及院感管理要求制定控制目標、監(jiān)測指標、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等
2、記錄要控制的目標。
3、每月檢查、評價控制目標的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質控小組活動記錄本。科室質量管理及吃席改進方案：
一、科室開展的醫(yī)療技術項目:
1、按三級甲等醫(yī)院重點專科要求，即能夠開展
（1）能開展顱底外科手術，包括經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤、海綿竇內和斜坡腫瘤的手術切除；
（2）松果體區(qū)腫瘤的切除；
（3）中大型腦動、靜脈畸形的手術切除（顯微外科）；
（4）巨大橋小腦角——巖骨尖腫瘤切除手術，面神經(jīng)保留（顯微外科）；
（5）腦室系統(tǒng)腫瘤手術切除；
（6）腦血管病的血管內干預治療（栓塞和成形術）
（7）有NCU，有顱內壓監(jiān)測；
（8）高頸段或腦干腫瘤切除術；
（9）立體定向手術；
（10）腦室鏡的應用，每項一年完成10例以上。同時不斷開展新業(yè)務、新技術，并對開展的信業(yè)務、新技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理。
2、為了科室能夠有質有量的完成醫(yī)療技術項目任務，必須：
（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術水平的意識，認識到提高專業(yè)技術水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務。
（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓練，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質；
不斷學習新理論、新知識、新技術，提高專業(yè)技術水平，把科室打造成學習型的科室（有科室學習記錄，每2周1次）；
（3）堅持以人帶科的原則，達到人有專長，重點培訓有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術骨干隊伍的建設，培訓學科帶頭人，使專業(yè)人才結構保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；
（4）重視技術發(fā)展的配套建設，在開展技術項目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學性和標準化建設，做到技術開展與人才配備、知識儲備、設施設備到位、技術操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務質量評價同步進行；
（5）醫(yī)療工作中嚴格把好診斷、治療、手術、急危重癥搶救、開展技術業(yè)務水平五個醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)，嚴格落實十四項核心制度，嚴防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。
（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務，不僅有好的醫(yī)療水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風，深入細致的溝通機制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務，達到被服務者主觀上的滿意；
（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時，切實加強科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動科室的效益。
（8）作為科室的整體，門診質量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應，同時能提高科室病人的收治質量，因而，應加強值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。
3、各專業(yè)組和科室質控小組對醫(yī)療技術項目進行統(tǒng)計，對療效、安全、質量等進行評價，反饋到科室，以期不斷改進。
二、病歷質量的控制
1、依據(jù)醫(yī)院要求：
（1）住院病歷及時書寫，甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。
（2）病歷歸檔及時、完全，在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。
2、要達到病歷質量目標要求：
（1）科室學習并落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》及醫(yī)院對病歷管理的有關規(guī)定，在實際工作中認真執(zhí)行。
（2）抓好基礎質量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進行崗前培訓教育，規(guī)定書寫普通病歷的時間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內、碩士生二年、博士生一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。
（3）在病歷的環(huán)節(jié)質量上，上級醫(yī)師結合查房、會診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進行檢查指導，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴格檢查病歷記錄完成的及時性。
（4）住院病例嚴格按照《河北省住院病歷書寫質量評估標準》進行考核，尤其是單項否決指標，要加以嚴格控制。
（5）科室質控小組及病歷兼職質控人員，負責對運行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責令立即修改、補充。
（6）科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。
（7）出院病歷，按醫(yī)院規(guī)定時限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。
（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。
3、科室質控小組每個月對本科病歷書寫質量進行一次檢查評價，檢查結果作為科室職工一項成績記錄，與當月獎金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓。
三、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質量關。實行醫(yī)療質量責任追究制度。
1、醫(yī)務人員熟練掌握十四項核心制度（首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術準入制度、分級護理制度），并落實在日常醫(yī)療行為過程中。
2、在醫(yī)療服務過程中整體落實各項核心制度：
（1）首診負責制度：首診科室在接待危重、急診病人時，應根據(jù)病情進行病史詢問和必要處置，病情需要時應請相關科室會診，根據(jù)會診情況作進一步處置。
（2）三級醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進行查房，查訪時應注意查房質量。
（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時組織全院會診，討論結果應以專頁記錄于病歷中。
（4）會診制度：急會診10分鐘內到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內完成，會診記錄應以專頁記錄于病歷中。
（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救上報醫(yī)院有關部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。
（6）手術分級管理制度：根據(jù)《河北省手術分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術特點，明確相應級別醫(yī)師作為術者主持施行相應等級手術，跨等級手術有上級醫(yī)師上臺指導。
（7）術前討論和大手術、新開展手術上報審批制度：Ⅱ類及以上手術均應在術前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術由治療組討論，Ⅳ類手術全科討論，疑難、高危、特殊手術、致殘手術、新開展的手術須報醫(yī)務科審批。討論內容包括診斷、手術適應證、禁忌證、術前準備、手術方式、麻醉方式、術中可能發(fā)生的意外及其應對措施、術后處理等，討論記錄內容記于病歷中
（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應于1周內組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結果報告后再討論，討論記錄在病歷中。
（9）值班與交接班制度：值班者應具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴格執(zhí)行床旁交接制度，手術病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。
（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術、護理、藥學、檢驗、病理、放射等查對制度，確保患者安全。
（11）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。
（12）分級護理制度：分級標識清楚、明確，護理措施到位。
（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。
（14）實行醫(yī)療技術準入制度：開展的技術項目與醫(yī)院的功能和任務相一致；
開展的技術項目與診療科目相一致；技術項目符合倫理學原則；醫(yī)療技術和人員資質相一致；新技術有報批和備案手續(xù)，新技術檔案完整。
3、執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關鍵的環(huán)節(jié)質量的保障，是科室控制醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全的關鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴密關注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)。科室質控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲
四、質量目標的分解
1、根據(jù)醫(yī)院總體質量目標，分解到本科的有：
（1）科室病人的滿意率達到98%以上；
（2）出入院診斷符合率95%以上，手術前后診斷符合率95%以上；
（3）住院搶救成功率84%以上；
（4）院內感染發(fā)生率低于8%；
（5）特護、一級護理合格率90%以上；
（6）開展新技術項目1—2項。
2、要完成科室質量目標，對每一個具體的量化的指標進行分解，以確保每一項目標完成：
（1）保證病人的滿意率達到98%以上，我們必須了解和做到：
①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。
②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。
③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。
④抓好知情同意的工作，醫(yī)務人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術、治療儀器、藥物等的目的`、方法、預期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。
⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴禁服務忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。
⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。
（2）為保證院內感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。
②按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。
③科內拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。
⑤建立院內感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。
（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：
①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。
②詳細反復詢問病史，認真仔細查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。
③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。
④必要時請相關科室會診及市內專家或外援專家會診，以便及時明確診斷。
⑤科內隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。
⑥加強醫(yī)務人員的業(yè)務學習，不斷提高對疾病的診斷水平。
⑦嚴格技術準入制度和手術分級制度
（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：
①工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。
②搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。
③及時充分利用ICU、麻醉科急救設備，并及時請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。
④對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。
⑤醫(yī)護密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。
⑥建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。
（5）為保證特護、一級護理合格率大于90%，規(guī)定如下：
①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內容要全面。
②填寫的護理記錄內容真實、與醫(yī)囑相符。
③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應的正確處理。
④護士長對記錄的材料要及時認真審查，不合格的重寫。
⑤值班護士應多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。
⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。
（5）督促醫(yī)生不斷學習新知識、新進展，參加新知識學術研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術項目：具體措施見科室醫(yī)療技術質量控制與持續(xù)改進。
3、科室質控小組和院感控制管理小組每月對科室質量目標及院感控制目標進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。
五、醫(yī)療安全目標及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生
1、根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生。科室制定5年無醫(yī)療事故目標。
2、明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。
3、易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：
（1）未嚴格執(zhí)行首診負責制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。
（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；
查體不細致、不系統(tǒng)；輔助檢查結果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；
（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；
危重癥、疑難疾病3日內診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結果誤導，活檢組織或手術標本未及時送檢或錯誤報告。
（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量），藥物過敏；
合并疾病的禁忌用藥；診療技術操作失誤。
（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；
診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設備準備不全；
（6）手術環(huán)節(jié)：手術適應證不明確；
手術對象、部位、術式錯誤；術中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術后體內遺留器械或紗布、棉片等異物；術者資質問題；跨專業(yè)手術；圍手術期病人管理不細致。
（7）院內感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴重的院內感染。
（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。
（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細致。
（10）醫(yī)德醫(yī)風環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。
4、防止醫(yī)療事故突出預防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中
（1）時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學習。
（2）嚴格執(zhí)行十四項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術分級管理制度、查對制度和技術準入制度。
（3）按院感要求控制院內感染的發(fā)生率。
（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、費用等，實施各種診療項目時，認真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術、有創(chuàng)檢查、治療；
輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務、新技術；臨床實驗性治療；術中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風建設。
5、科室質控小組嚴密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應當積極調查，并告知投訴的程序。
六、單病種質控和科室前5種病種質量控制
1、按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質控項目，控制的目標為“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。科室做好質控記錄，每月進行評價，找出不達標的原因，預期整改
2、科室前5種病種確定為：控制指標“治療好轉率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標按3年平均數(shù)確定。科室有質控記錄，每月進行評價，不達標預期整改。
全院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進總體方案 12
為提高婦幼健康服務質量和水平，切實保障母嬰安全，維護婦女兒童健康權益，自2018年起，在全國組織實施母嬰安全行動計劃。
一、總體要求
以預防和減少孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡為核心，以落實母嬰安全保障制度為重點，以提升醫(yī)療機構服務能力為抓手，以強化質量安全管理為保障，為群眾提供安全、有效、便捷、溫馨的婦幼健康服務，全力維護婦女兒童健康。
二、行動目標
自2018至2020年，通過開展母嬰安全行動，提升婦幼健康服務水平，降低孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率，到2020年全國孕產(chǎn)婦死亡率下降到18/10萬，全國嬰兒死亡率下降到7.5‰。在此基礎上，樹立一批母嬰安全示范單位。
三、行動范圍
開展助產(chǎn)技術服務的醫(yī)療機構（以下簡稱助產(chǎn)機構），重點是二級及以上綜合性醫(yī)院、婦幼保健院和婦產(chǎn)醫(yī)院。
四、行動內容
（一）妊娠風險防范行動。
1.提升風險防范意識。以科學備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點，制訂孕產(chǎn)婦健康教育工作計劃，開發(fā)針對性的健康教育材料。利用電視、廣播、報刊、網(wǎng)站、微信、微博等大眾媒體，制作參與科普節(jié)目，積極撰寫科普文章，廣泛開展健康教育與健康促進，普及孕育健康知識，提升群眾健康素養(yǎng)，使每個孕產(chǎn)婦成為自身健康第一責任人，積極參與配合醫(yī)療保健活動，提升自我保健和風險防范意識。
2.做好備孕咨詢指導。將妊娠風險教育作為孕婦學校開班第一課。設立生育服務咨詢室，匯集婦科、產(chǎn)科、生殖、遺傳、心理、中醫(yī)等專業(yè)力量開展多學科協(xié)作診療，規(guī)范提供生育力評估和備孕指導。綜合評估婦女基礎健康狀況、生育能力和年齡等因素，客觀告知妊娠幾率和風險，引導群眾正確認識高齡高危妊娠風險。
3.開展妊娠風險評估。按照《妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》要求，開展孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查和評估，對孕產(chǎn)婦進行分級分類管理，在《母子健康手冊》及相應信息系統(tǒng)作出明顯標注。對于妊娠風險分級為“黃色（一般風險）”、“橙色（較高風險）”、“紅色（高風險）”和“紫色（傳染病）”的孕產(chǎn)婦，應當建議其在二級以上醫(yī)療機構接受孕產(chǎn)期保健服務和住院分娩。對患有疾病可能危及生命不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，由副主任以上任職資格的醫(yī)師進行評估和確診，告知繼續(xù)妊娠風險，提出科學嚴謹?shù)尼t(yī)學建議。
4.提供生育全程服務。使用全國統(tǒng)一的《母子健康手冊》，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、產(chǎn)后避孕、兒童保健等內容，提供系統(tǒng)、規(guī)范的優(yōu)生優(yōu)育全程服務，打造無縫連接“一條龍”服務鏈。規(guī)范有序開展產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷服務，嚴格落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播等綜合防控措施。指導產(chǎn)婦分娩后及時采取避孕措施，減少非意愿妊娠，合理控制生育間隔。
（二）危急重癥救治行動。
5.加強高危人群管理。篩查妊娠危險因素，識別高危孕產(chǎn)婦，對妊娠風險分級為“橙色”、“紅色”和“紫色”的孕產(chǎn)婦嚴格實行高危孕產(chǎn)婦專案管理，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管、集中救治，確保做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。密切監(jiān)測、治療妊娠合并癥和并發(fā)癥，根據(jù)病情需要及時轉診。
6.查找救治薄弱環(huán)節(jié)。每半年組織產(chǎn)科、兒科、重癥醫(yī)學等業(yè)務科室和醫(yī)務科等職能部門召開至少1次聯(lián)席會議，梳理在危重孕產(chǎn)婦和危重新生兒救治方面存在的管理、技術問題，完善診療預案和管理制度，建立孕產(chǎn)婦用血、轉運等保障機制。積極探索開展孕產(chǎn)婦危重癥評審。
7.針對死因完善預案。結合區(qū)域孕產(chǎn)婦和新生兒死亡評審情況以及本機構實際，針對產(chǎn)后出血、新生兒窒息等主要死因建立搶救流程與規(guī)范，明確相關科室和人員職責任務，確保急救設備和藥品隨時處于功能狀態(tài)。建立完善危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治醫(yī)患溝通和媒體溝通機制。
8.建立救治協(xié)調機制。設立產(chǎn)科安全管理辦公室，由分管院長具體負責，協(xié)調建立危重孕產(chǎn)婦和新生兒救治、會診、轉診等機制。建立院內多學科危重孕產(chǎn)婦和新生兒急救小組。完善產(chǎn)科、兒科協(xié)作機制，鼓勵產(chǎn)科與兒科共同確定分娩時機，兒科醫(yī)師按照院內會診時限要求準時到達。
（三）質量安全提升行動。
9.完善質量管理體系。落實《醫(yī)療質量管理辦法》，成立醫(yī)療質量管理專門部門，負責本機構的醫(yī)療質量管理工作。產(chǎn)科、兒科應成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常質量管理工作。每年開展不少于1次醫(yī)療質量安全案例警示教育。
10.加強醫(yī)療安全管理。嚴格遵守醫(yī)療質量安全核心制度。強化產(chǎn)科探視管理，新生兒在院期間佩戴身份識別腕帶，完善新生兒出入管理制度和交接流程，做到身份有識別、交接有登記。規(guī)范處理醫(yī)療廢物，依法依規(guī)妥善處理胎盤和死胎（死嬰）。加強新生兒病房、臨床檢驗實驗室、人類輔助生殖技術實驗室等重點部位醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定。建立風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，有效防范醫(yī)院感染。
11.促進質量持續(xù)改進。針對手術室、產(chǎn)房、新生兒病房等重點部門，圍繞關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)制定質量評價標準，建立相應的質量安全考核指標。科室質量管理小組應當每月開展自我評估與分析，制訂并落實質量持續(xù)改進措施。運用質量管理工具分析醫(yī)療質量安全信息。
12.定期報送母嬰安全信息。按照衛(wèi)生計生行政部門要求，定期報送住院分娩、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡、出生缺陷等個案數(shù)據(jù)以及服務資源數(shù)據(jù)，發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡后第一時間通報轄區(qū)縣級婦幼保健機構。建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度。
（四）專科能力建設行動。
13.加強臨床專科建設。以各層級臨床重點專科建設為抓手，提升產(chǎn)科、兒科專科診療水平。綜合性醫(yī)院著力加強妊娠合并癥處置、危重孕產(chǎn)婦多學科聯(lián)合救治，重點提升疑難重癥診療能力。分娩量較大的婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院著力加強產(chǎn)科亞專科和新生兒科建設，逐步建立產(chǎn)科重點專病醫(yī)療組。積極推廣中醫(yī)適宜技術和方法，開展中成藥合理使用培訓，促進孕產(chǎn)婦和嬰幼兒安全應用中藥。加強危急重癥中西醫(yī)臨床協(xié)作，提升診療救治能力。
14.促進保健專科發(fā)展。開展婦幼保健專科示范單位建設，豐富服務內涵，拓展服務內容，加強人才建設，促進預防保健與臨床醫(yī)療融合發(fā)展，不斷提升孕前保健、孕產(chǎn)期保健、產(chǎn)后保健、兒童眼保健、兒童聽力保健等保健專科服務能力和水平。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，推廣應用中醫(yī)防病保健方法，擴大中醫(yī)藥在孕育調養(yǎng)、產(chǎn)后保健等方面的作用。
15.強化專業(yè)技能培訓。結合轄區(qū)孕產(chǎn)婦和新生兒死亡評審情況，確定技能培訓主題。每季度開展不少于1次專項技能培訓和快速反應團隊急救演練，提升快速反應和處置能力，緊急剖宮產(chǎn)自決定手術至胎兒娩出時間（DDI）應當努力控制在30分鐘以內并逐步縮短。保障產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師每年至少參加1次針對性繼續(xù)醫(yī)學教育。
16.推進科研攻關和臨床轉化。以臨床應用為導向，在產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等妊娠合并癥和并發(fā)癥處理及出生缺陷防治、早產(chǎn)風險提示、早產(chǎn)兒救治等方面組織開展科研攻關。加快推進產(chǎn)后出血防治、新生兒復蘇等適宜技術的推廣應用。
（五）便民優(yōu)質服務行動。
17.優(yōu)化診療資源配置。按照開放床位和配置標準，足額配備醫(yī)護人員和設施設備，確保服務資源與服務量相匹配。在門診合理安排B超等設備，增加胎心監(jiān)護等可穿戴設備，逐步縮短檢查等候時間。優(yōu)化產(chǎn)科診室布局和服務流程，集中產(chǎn)科門診、超聲檢查、胎心監(jiān)護、采血、尿檢、繳費等環(huán)節(jié)，努力提供“一站式”服務。完善自助服務設備，提供便民服務設施，在兒科和兒童保健門診設立母乳喂養(yǎng)室。
18.推進全面預約診療。三級綜合醫(yī)院和三級婦幼保健院的產(chǎn)科預約診療率≥70%，產(chǎn)前檢查復診預約率≥90%。在保障危重孕產(chǎn)婦救治的前提下，推廣預約住院分娩，對預約孕產(chǎn)婦優(yōu)先安排住院床位。
19.提供便民利民服務。通過診間結算、移動支付等方式，減少患者排隊次數(shù)，縮短掛號、繳費、取藥排隊等候時間。提供自助打印、網(wǎng)絡查詢、手機信息等多種形式的檢查檢驗結果查詢服務。規(guī)范落實孕前優(yōu)生健康檢查、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查等惠民利民政策和措施。
20.倡導溫馨舒適分娩。營造溫馨、舒適的`產(chǎn)房環(huán)境，提供以產(chǎn)婦為中心的人性化分娩服務。積極開展專業(yè)陪伴分娩等非藥物鎮(zhèn)痛服務，鼓勵開展藥物分娩鎮(zhèn)痛服務，有條件的醫(yī)療機構可開展家屬陪伴分? 主站蜘蛛池模板： 国产白嫩漂亮美女在线观看| 青青河边草HD免费观看电视剧| 我们都要好好的| 壮志凌云2011版免费观看| 一枪三姐妹完整版| 艾跃进三个不解之谜| 《汉尼拔第一季》电视剧| 成濑理沙ed2k| 需要爸爸播种子在线播放未删减 | 斑马电影街桥矿| 花与蛇1全集百度影音| fate奇异赝品| overflower第一季在线观看完整版做饭| 泗阳县| 出轨的味道在线观看| 黑白配中文完整版高清在线| 功夫之王电影| 疯狂原始人1| 木子檀檀子剧免费观电影| 天才碰麻瓜大结局| 泷泽萝拉在线观看| 郝板理子电影免费观看| ママぷりっ!?| 聊斋艳谭之幽媾下载| 老公刚出门,义子就侵犯电影| 金鸡sss| 电影返老还童| 旋风管家 朴信惠| 罗曼史 快播| 4大学生| 西游记续集 电视剧 在线观看| 大胸女友在线| 特殊的美容院待遇免费| 影帝的隐婚妻短剧全集| 潇洒走一回曲谱| 美国电影《需要爸爸播种》电影在线 | 玛丽玛丽满天星全集免费播放| 谢娜发文道歉| 《再去温泉吧!》第一季| 安斋拉拉电影电视在线 | 电影《需要爸爸播种| 情深深雾蒙蒙| 360大佬爱上我第一季完整版 | 午夜寂寞影院列表| 僵尸电影国语高清| 大男当婚全集下载| 男按摩师吸乳房HD中字| 禁忌5在线观看| 蔡琴如梦令| 妮可基德曼 大尺度| 爱的勘探法电视剧| 小凤新婚下集精彩片段| 惊天铁案在线观看| 赌圣周星驰| 漂亮的小姨韩剧免费观看完整版 | 《拯救地球》| 三年国语高清免费播放| 迦楠大人的白给是恶魔级| 侠探杰克2迅雷下载| 美国版《小蜜蜂》4| 进击的巨人最终章完结篇| 《妈妈的外遇》电影| 花与蛇5之蛇蝎美人6人物介绍| 金瓶梅原著电视剧1| 一个好汉二个帮| 周弘电影在线观看免费| 中华大丈夫高清| ed2k 学生| 社长夫人美貌在线观看| 恶灵骑士2| 电影珍品| 韩国伦理电影,需要爸爸的种子在线播放 | 高压监狱1小时45分是什么意思| 绿茶婊微电影| 假日暖洋洋电视剧| 猛鬼狐狸精字幕| 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