工傷賠償申請書
在當今社會生活中,各種申請書頻頻出現,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,以下是小編整理的工傷賠償申請書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

工傷賠償申請書1
甲方:
乙方:
乙方 年 月 日到甲方工作,乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷,后經醫院診斷為傷殘。現因治療期終止,避免甲乙雙方在此期間相互損失,故申請一次性談斷工傷賠償。 本著公平合理、協商一致的原則,就乙方主動要求與同甲方一事,根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及廣東省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下:
第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險,乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利,本協議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣 元;于 年 月 日給付;
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協議生效后,雙方解除勞動關系,甲方須按協議要求支付給乙方賠償金;
第五、本協議生效后,乙方自愿放棄追究其它賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的'各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協議一式兩份,雙方各持一份;
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:
乙方:
年 月 日
年 月 日
工傷賠償申請書2
申請人:_________,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住__________________。
請求事項:
1、懇請給予受害人_________在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人_________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由:____________
在_________年9月28日下午3時30分左右,_________所長駕駛晉HW6699轎車帶領_________、______去新寨鄉______清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被______駕駛的拉煤大車發生車禍,造成_________死亡;_________、______受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,______負事故的全部責任。申請人_________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于_________年12月8日作出(_________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
申請人:_________
_________年______月______日
工傷賠償申請書3
申請人:xxx,男,漢族,xx年xx月xx日生,身份證號:xxxxx,住xx市xx區xx路xx號,聯系方式:xx
被申請人:xx市xx有限公司,住所地:xx市xx區xx路xx號,法定代表人:xxx
請求事項:
1、解除雙方的勞動關系;
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用,總計xx元(詳見賠償清單)。
事實與理由:
xx年xx月xx日,申請人與被申請人簽訂《勞動合同》,約定申請人在被申請人工廠從事xx工作,月工資為xx元,但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本,被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日,申請人在被申請人廠內操作機床過程中,由于意外,導致右手嚴重受傷。事故發生后,申請人被送到xx人民醫院治療,經診斷:右中指環指毀損傷。經過xx天治療后,申請人出院,xxx人民醫院出具醫療證明書,建議申請人繼續治療一個月,休息兩個月。xx年xx月xx日,xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間,被申請人除了支付申請人xxx元的.醫療費外,其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用,被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。
綜上所述,申請人在被申請人處因工致殘,事實清楚,證據充分,被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此,為了維護自身權益,特向貴會申請仲裁,請貴會依法裁決。
此致
敬禮!
xx市人民法院
具狀人:xxx
xx年xx月xx日
工傷賠償申請書4
申請人:____________________,男,_____年_____月_____日出生,系北京市朝陽區____公司職工王_____父親
被申請人:_________________北京市____________有限責任公司
地址:_________________北京市朝陽區______街道______號
法定代表人:____________________
職務:_________________董事長
電話:_________________________________
郵編:_____________________
申請事項和理由:
申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案,貴院于________年____月____日已審理完結,下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書,并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定,被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于________年____月____日以前歸還的____萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務利息,承擔申請強制執行的.費用,以維護申請人的合法權益。
此致
北京市____區人民法院
申請人:_________________
________年____月____日
工傷賠償申請書5
申請人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________,聯系方式:______________。
被申請人:_________________有限公司,地址:_________________。
法定代表人:_________________,職務:_________________。
申請請求:
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的`社會保險;不能補繳的,賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由:
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許,申請人在工作過程中,開包裝機時,不慎被機器夾傷左手無名指,經________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定,申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外,被申請人并未依照《勞動法》等規定,為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時,也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益,特提出仲裁申請,望裁如所請!
此致
敬禮
申請人:_________________(簽名)
_____年_____月_____日
工傷賠償申請書6
本人xxxx工作,從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人,每人平均月工資x元。在xx工地上,于x年xx月xx日早晨8點左右在xxx高處墜落腰部摔傷。
由公司項目部經理x指派xx,木工班長xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫院(開發區醫院)治療,且墊付第一次醫療費用。
經醫院確診為xx、xx。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個月,并要休息數月。以下是由此產生的各項費用:
1、停工留薪工資:xx元
2、生活護理費xx元
3、醫療費:xx元
4、交通費:x元
5、營養費:x元
6、工傷補償金:x元
以上個項目合計:xx元。
工傷申請人:
20xx年xx月xx日
工傷賠償申請書7
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:XXX建材有限公司
地址:
法定代表人:
風險提示: 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的'社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由:
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近60000元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。
綜上,被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。
此致
X市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:X
XX年 X月 X日
工傷賠償申請書8
個人工傷賠償申請書
申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?
是不能的,其中部分材料是需要單位蓋章的,比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。
1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資,以及傷殘的一次性就業補助金,一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。
2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后,向社保遞交申請后下達的'。主要資料有:工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。
3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。
4、依據《社會保險法》
第三十八條因工傷發生的下列費用,按照國家規定從工傷保險基金中支付:
(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;
(二)住院伙食補助費;
(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;
(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;
(五)生活不能自理的,經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;
(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;
(七)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性醫療補助金;
(八)因工死亡的,其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;
(九)勞動能力鑒定費。
第三十九條因工傷發生的下列費用,按照國家規定由用人單位支付:
(一)治療工傷期間的工資福利;
(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;
(三)終止或者解除勞動合同時,應當享受的一次性傷殘就業補助金。
工傷賠償申請書9
申請人:張XX,系陜西省寧強縣人。
20xx年元月,我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天,按醫囑在家養傷5個月。事故發生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現我小指不能彎曲,環指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》,“器官部分缺損,形態異常,輕度功能障礙,無醫療依賴,生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的'賠償標準為8個月的本人工資。因此,陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!
申請人:張XX
20xx年XX月XX日
工傷賠償申請書10
申請人:趙,男,48歲,住xx縣xx鄉x村x組。
委托代理人:王,律師事務所律師。
被申請人:xx市中發建筑工程有限公司。
法定代表人:,公司經理。
公司地址:xx市三里堡90號。
申請請求:1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續治療費6000元,以上共計:42283。5元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由:被申請人于x7年承包了正陽小區1號樓施工工程,申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工,x8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。
從事故發生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。
此致
xx市勞動仲裁委員會
申請人:趙
x8年9月24日
工傷賠償申請書11
申請人:趙xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人:王xx,河南遼源律師事務所律師。
被申請人:開封市中發建筑工程有限公司。
法定代表人:吳xx,公司經理。
公司地址:開封市三里堡90號。
申請請求:
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元,伙食補助費xx元,交通費xx元,停工留薪期間工資xx元,護理費xx元,后續治療費xx元,以上共計:xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。
從事故發生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。
此致
開封市勞動仲裁委員會
申請人:趙xx
xxx8年9月24日
工傷賠償申請書12
申請人:楊某,男,漢族,xxx年2月2日出生,駕駛員,身份證號:XXXX,住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號,
被申請人:連云港寧海XX建材有限公司,住連云港市宋跳工業區振興路X號 。
法定代表人:徐XX。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。
事實與理由:
申請人于xxx9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜,xxx0年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近xx元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,xxx2年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】578號勞動能力鑒定結論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的'行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
xxx2年 9月 12日
工傷賠償申請書13
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136。51元。
事實和理由:
在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車發生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。
此致
申請人:
20xx年12月25日
工傷賠償申請書14
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